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国家医疗保障局 政策法规 国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知

文章来源:秦皇岛信息资讯网 编辑:秦皇岛信息资讯网整合 浏览次数:次 发表日期:2019-05-07 10:37

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原标题:国家医疗保障局 政策法规 国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知

国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障

基金监管工作的通知

医保发〔2019〕14号

各省、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团医疗保障局:

为贯彻落实党中央、国务院决策部署,加强医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,切实保障基金安全,现就做好2019年医疗保障基金监管工作通知如下:

一、加大打击力度,巩固高压态势

(一)监督检查全覆盖。完善工作机制,巩固基金监管高压态势。各统筹地区要整合各方资源,集中专门力量,创新工作方式,逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为,实现定点医药机构现场检查全覆盖。要综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式,将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围,并加快向事中拦截和事前提醒延伸。省级医保部门要加强整体谋划、统筹协调和督促检查,及时对统筹地区定点医药机构进行抽查,抽查比例不低于10%。

(二)开展专项治理。在全面检查的基础上,2019年开展打击欺诈骗保专项治理。各省份要在2018年打击欺诈骗保专项行动工作基础上,结合地方实际,针对薄弱环节,确定1-2个专项治理重点,集中力量予以严厉打击。3月底前,研究制订全省统一的专项治理工作方案,并报国家医疗保障局备案;4—8月,各统筹地区开展专项治理自查工作;9—10月,省级医保部门开展抽查复查,并于11月底前向国家医疗保障局报送专项治理工作总结。

(三)开展飞行检查。国家医疗保障局将建立飞行检查工作机制,逐步完善飞行检查工作流程和操作规范,不定期通过飞行检查督促指导地方工作。各省级医保部门接到飞行检查通知后,要严肃工作纪律,积极主动配合检查,并按要求完成飞行检查后续查处工作。

(四)突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点,聚焦重点,分类打击,对应施策。针对定点医疗机构,要进一步按照其服务特点确定监管重点,二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构),要加强监督检查,重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

二、完善举报制度,规范线索查办

(一)落实举报奖励措施。各地要按照《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发〔2018〕22号)要求,会同相关部门,制订出台举报奖励具体实施细则。明确实施奖励的具体标准,申领、审批、发放流程等有关内容,确保群众易理解、易操作、易兑现。依法保护举报人合法权益,不得泄露举报人相关信息。

(二)规范举报处理流程。要制定具体办法,规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制,明确受理和查处标准,及时向举报人反馈线索受理及查处情况,不断提高举报人对举报处理的满意度。各级医保部门经研判后要对有价值线索逐一建立台账,认真核查,甄别真伪,限时办结,按要求报告。省级医疗保障部门是国家医疗保障局交办线索查处工作的第一责任人,要认真组织开展交办线索的查处工作,确保件件有结果。要加强对统筹地区查办线索的督促指导,压实查处责任,加大抽查复查力度。

三、推进智能监控,提升监管实效

(一)全面开展智能监控工作。各省级医保部门要全面梳理辖区内智能监控信息系统建设情况,加强督促指导,依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求,构建本地区医疗保障智能监控信息系统,力争2019年底前部分信息化建设试点地区实现医疗保障智能监控系统上线试运行。

(二)提升智能监控质量和效率。不断总结经验教训,根据欺诈骗保行为特点变化,完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库,促进智能监控提质增效。积极推广互联网+视频监控,稳步推进在部分医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头,实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控,更好收集和锁定违法违规证据,提升监管效能。探索推进人脸识别等新技术手段,实现监管关口前移。



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